“玛丽发错药”的中美差异

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david jaimovich

中国和美国的医疗服务有所不同。我在美国呆了很长时间，但是我也和中国的三大综合医院合作过，参观过这些医院。

此外，作为一个国际质量资源组织，qrintl已经覆盖了五大洲。主要思考如何为全球患者的医疗安全提供更科学的指导。这涉及到如何提高医院的服务质量和患者安全。因此，从医院层面，我理解中美医院在医疗服务理念上的一些差异，导致服务质量的差异。简单地说，第一个是观念的差异，第二个是改进的方式，但这最终是一个系统问题。

安全管理差异

随着我国医疗保健领域的不断发展，我国医院规模和设备技术的差距正在缩小，但质量和安全仍需不断提高。中美医院在质量和安全管理方面的差异主要体现在这三个方面:文化差异；成熟的质量管理体系(框架)；用数据和证据说话(数据和证据)。

与美国“以顾客为中心”的医院质量安全文化不同，我国大多数医院通常针对某个环节或部门开展质量改进工作，其中上级部门如医院办公室下达任务，部门开展整改项目。这种改进工作是分阶段的，不可持续的。在美国，质量和安全控制不再是一种手段或方法，医疗质量和安全已经成为一种“文化”。质量改进的重点始终是“顾客”。值得注意的是，此处的“客户”不仅包括患者，还包括患者家属、医务人员、第三方供应商以及质量和安全流程中涉及的其他人员或机构。同时，质量和安全改进的优化是一个不断发现和改进问题的过程。项目将继续改进，这一理念将深入人心，并彻底灌输到员工文化中。

例如，美国的医院根据危险程度对每个报告的病例进行分级。同时，本周发生的不安全事件，包括那些侥幸逃脱的事件，将在每周的病人安全事件提交会上讨论。不过，在会议上，当出现“玛丽开错药”的事件时，大家都会踊跃发言，谈论改善制度的过程，而不会针对个别人士发表意见，这与中国的情况大不相同。因为在美国，所有事件都将按照“法律”处理，医院制度将严格执行，人们更关心的是如何避免类似事件再次发生，而不是如何处理个人。

以梅奥诊所为例。1999年，美国出版了一本书《犯错是人之常情》，其中列举了一个事实。在美国，每年有98，000人死于医疗失误和可预防的人为失误，这相当于每天一架波音747飞机坠毁。这本书的最终结论是人们会犯错误，犯错误是人的天性。根本的解决办法是改进系统，建立一个容易做正确的事而难做错误的事的系统。因此，梅奥诊所建立了一种不责备的文化，鼓励人们披露错误和报告不良事件。只有这样，我们才能不断发现系统中的问题，不断完善系统，提高安全水平。

由支付原则决定

医疗服务质量与安全管理体系的一些具体改进是:如果护士给错了药，除了批评教育之外，更重要的是找出以下问题:这两种药形状是否太相似，容易混淆？是否可以用不同的颜色来区分；护士上岗前接受过严格的培训吗？护士是不是太忙了，在混乱中不会犯错误？护士有足够的人力吗？护士的家人最近怎么样了？通过这些分析，可以有效地改进系统。

事实上，改进制度意味着两个方面:改进结构和改进过程。改进结构，如改进科室管理结构，将科室主任从行政事务中解放出来，设置社会工作者，提高对病人的服务水平等。改进程序，如手术安全检查系统、各种检查表等。

哈佛医学院的医生阿图尔·加万德在他的《名单革命》一书中指出，每个人都会犯错误，这些错误可以分为“无知”和“无能”。在什么情况下人们容易犯“无能的错误”？他提出了三个原因:记忆不全、注意力不集中和故意疏忽。作为世界卫生组织全球患者安全挑战项目的负责人，阿图尔·格温德博士设计了一份手术安全清单，并将其推广到世界各地的许多国家和地区，从而将患者的术后死亡率从1.5%降至0.7%，并将严重并发症的发生率从11%降至7%。

同样，约翰·霍普金斯医院的彼得·普罗诺沃斯特教授设计了一份中心静脉导管检查清单，该清单将约翰·霍普金斯医院患者的中心静脉导管感染率从11%降低到6个月后的零。

近年来，通过与中国医院协会的合作，麒麟特科鑫为中国许多大型三甲医院的医疗质量安全和患者安全流程改进提供了技术支持，发现中美医疗机构的质量安全改进工作已经产生了驱动力的差异。

美国医院之所以进行质量改进和认证是因为美国的支付模式。付款人，即保险公司，将密切关注医院，看他们在这方面是否合理地遵守和有效。因此，医院必须有一套良好的结果，可以表达他们的持续改进和质量管理，这些数据是公开的。中国的质量改进程序不包括在系统中，所以这是医院内部部门自己的事。

与此同时，在奥巴马政府推行的“奥巴马医改”计划中，按更好的人付费是奥巴马总统改善西医的一个重要方面。它是根据你的疾病来支付的。这时，对医生有了要求。你必须证明你是有效率的，而且很划算。如果你不能证明你能做好这件事，你就没有必要做很多事情。最后，付款人说我不会给你钱，但我只付了该付的部分，所以医生会赔钱。这是原则。

然而，在提高中国医院的质量和安全方面，最大的问题是缺乏关注。医院管理者，实际上是指院长级别的医院管理者，他们首先需要关注医院质量和安全的重要性。包括院长和质量控制部门，他们必须学会如何为他们提供资源、帮助、培训和协调。

以问题为导向

我参观了中国的100多家医院。夸大其词的是，中国医院的质量控制状况一团糟。质量控制人员进行质量控制和临床实践。在美国，质量和安全由许多部门协调，包括这家医院的质量控制部门，然后是临床部门，包括不同的临床部门、麻醉或手术以及护理部门。一些医院护理部门是分开的。许多医院的护理部门都在医疗队里，还有行政部门，然后是医院办公室和医务部门。因此，一个关于质量和安全的项目，质量控制部门要面对很多部门。

大多数中国医院在开始改进质量和安全管理过程时总是设定过高的目标，但在实际实施时却发现许多困难和缺乏技术支持，结果往往是徒劳的。然而，美国医院的改进工作通常是先发现问题，然后加以纠正，并始终针对这些问题。

以马萨诸塞州总医院为例，发表在《麻醉学》10月刊上的一份报告指出，在马萨诸塞州总医院随机选择的手术中，近一半会在围手术期出现用药错误或药物不良事件。尽管这些错误不一定会对患者造成伤害，但他们指出mgh需要改进。Mgh对这份研究报告的结果反应积极。“首先，我们有一份报告指出了问题所在，并知道在围手术期哪里有问题，也就是说，我们应该在哪里进行改进；第二，作为医院质量和安全运作的一部分，我们将进行持续监测，专家将在医院的任何地方进行观察，包括手术室、重症监护室、急诊科和其他部门。”米高梅质量与安全部门副主任兼医师伊丽莎白·莫特(医学博士)指出。

米高梅医院刚刚在今年的《美国新闻与世界报道》的最佳医院名单中名列榜首。现在，这份研究报告列出了这家医院可能存在的许多错误和不良事件，这确实“引人注目”。然而，莫特博士认为这不是重点，但关键在于如何帮助人们理解这项研究的发现。“对我来说，在医院的任何地方进行精心设计的错误发现都会让我兴奋不已，因为这给了我们减少这些错误和伤害的机会。事实上，mgh已经实施了许多质量和安全改进项目来处理这些发现的问题。”

医疗信息技术干预和系统化项目在减少错误方面发挥着关键作用。莫特介绍说，mgh使用电子病历来记录麻醉，而不是传统的检查形式；Mgh还使用决策支持，这可以提醒麻醉师在某些情况下使用抗生素。“在手术室的储药箱里，所有的药品都放置妥当并贴上标签。通过这种方式，医务人员可以在需要时快速安全地获得药物。当医务人员从储存箱中取出药瓶时，标签会在药品上粘贴条形码，以确保医务人员得到正确的药品，药品标签正确，患者使用正确的剂量。总之，应用医学信息技术比使用药物管理更安全。”

此外，mgh还进行团队训练和实战模拟，当然还要遵守规章制度和术前检查(暂停)。莫特强调，“我对团队的问题是‘我们下一步还能做什么？’我们未来提高质量和安全的努力是建立在我们当前工作的基础上的。"

因此，在我看来，这项研究的结果可以被视为米高梅不断努力提高质量和安全性的一部分。

环

大卫·杰莫维奇也是

国际认证服务组织

jci前首席医疗官和副总裁领导了许多旨在改善医院绩效和质量以及患者安全的项目，这些项目与世界各地患者的医疗安全和医院认证相关，并与五大洲的政府和医疗机构密切合作。他最关心的是医生参与医院的病人安全和优质服务。在中国，它在医疗质量和安全以及患者安全流程改进方面为许多大型3A医院提供技术支持。jaimovich博士是一名合格的儿科医生。他是伊利诺伊州紧急医疗服务部生物恐怖主义活动儿童特别工作组的联合主席，伊利诺伊大学临床儿科副教授，西班牙桑蒂-阿戈-德孔波斯特尔大学名誉教授。