基层推进分级诊疗存多重障碍

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国务院近日发布《城市公立医院综合改革指导意见》，提出推进建立基层首诊、双向转诊、快速分流治疗、自上而下联动的分级诊疗模式，旨在解决大型医院“看病难”的现状。

然而，记者近日前往北京、辽宁、江苏等地进行调查，发现一些基层地方难以实行分级诊疗，还存在一些问题，如人为设置“右转诊”、索要“飞刀”、将双向转诊改为单向分娩等。专家建议提高各级医疗机构的服务水平，规范转诊流程，在基层推广首诊。

患者“上升流”造成的资源浪费

所谓分级诊断和治疗，就是根据疾病的轻重缓急和治疗的难易程度进行分级，逐步实现从全科到专科的医疗过程。在分级诊疗模式下，患者就医顺序为:全科医生首次在基层医疗机构完成必要的诊疗，全科医生将患者转诊到上级医院由专科医生进一步诊治；疾病进入稳定期后，上级专家会将患者送回基层医疗机构进行康复治疗。形成“小病在社区，大病在医院，康复回社区”的理想医疗模式。

实际情况并非如此。北京、辽宁和江苏的许多大医院的医务人员报告说，大约三分之一的常见病可以在基层医院得到解决。但在北京，宣武医院和北京积水潭医院有30%的患者会开药。辽宁省卫生计生委体制改革处处长季立群表示，辽宁省县级医院的病人流失率达到25%，其中大部分是常见病和多发病，但占新农合基金的近40%。

中国人民大学医疗改革研究中心主任王虎峰认为，过多的病人流向县级或县级以上医院，增加了看病的难度和医疗保险基金的负担。广东省发展和改革委员会副主任张立军说:“2008年，广州市医疗保险基金有112个月的结余，现在可以支付60多个月；揭阳和汕头的医疗保险已经出现赤字。”

“医疗协会”和医疗保险的经济杠杆被视为促进分级诊疗的法宝。“医疗协会”一般由一家三级医院或一个地区医疗中心(区县医院)领导，该地区的一些二级医院和社区卫生服务中心合并在一起。大医院派专家到基层进行会诊，基层医院的病人转到大医院进行手术后，可以在“医学会”内的基层医院进行康复。目前，北京已经成立了十多个“医学协会”，沈阳也成立了以中国医科大学第一附属医院和中国医科大学附属盛京医院为代表的两大医疗集团。

在控制农村县的就诊方面，许多地方通过控制NCMS的报销比例逐步推行转诊。2014年11月，辽宁要求参加新型农村合作医疗的患者到统筹地区进行治疗。必须征得指定医疗机构的同意，并出具转诊证明，按比例报销，否则他们将不得不自费承担；甘肃、青海等省也在2014年提出，新农合符合分类诊断的患者原则上只能到参合地的本级定点医院就诊，未经允许转诊的患者原则上不予报销。

在基层推广分级诊断和治疗存在障碍

然而，记者最近在基层调查中发现，分级诊疗在基层实施中出现了不良迹象。

首先是“正确推荐”的出现。一些村民表示，在发放新型农村合作医疗转诊审批表时，村民不仅“跑了腿”，还必须给有权转诊的医生和科室主任“赋予意义”，否则难以顺利转诊，医患矛盾加剧。

何眼科医院副主任、沈阳市人大常委会副主任韩春荣说，一些村民报告说，开一张转诊表要花钱。“县一级卫生机构的领导说，转诊限制都是普通人(引用603883，会诊)，如果他们有关系，又想去哪里，怎么能转呢？”

其次，基层医疗水平不够，应该要求医生“飞刀”留下隐患。辽宁省岫岩县兴隆办事处平街村的乡村医生李家平(音译)告诉记者，县级医疗机构有时会接收疑难杂症患者，但由于缺乏水平，他们不会将患者转到上级医院或联合会诊。相反，他们要求大医院的医生“开飞刀”，并让村民们承担索要费用，每次从几百元到几千元不等。据了解，这已成为许多县医院的普遍做法，医院也利用这一点来增加初次就诊的比例，以应对相关部门的评估。

第三，双向转诊减少到单向分娩。在分级诊断和治疗的旗帜下，高水平医院实际上已经成为病人资源的“泵”。江苏省镇江市医疗保险结算中心主任李一萍指出，基层医院药品少，患者“择其优而不择其廉”的动机不足，这使得患者在医疗协会模式下更容易出现上下床活动。在全国许多城市的医疗协会团体模式中，分支机构将重症患者送至综合医院，而轻症患者难以返回，导致双向转诊变成单向集中存储，基层医院病源流失严重，不利于分级诊疗的可持续发展。

辽宁省“医学会”模式下的神经外科分会主任陈表示，每年只有40例疑难重症脑外科病人被转到区域性“三级专科医院”，但转到轻症和康复的病人不到10例。“沈阳四大医院有数百个脑神经外科病床。当地市场竞争激烈，患者资源枯竭，只能从周边城市吸引病源。”

规范流程，在基层推广首诊制度

辽宁省卫生计生委初级卫生室主任董芳等专家建议，各地区应在《城市公立医院综合改革试点指导意见》的基础上，尽快出台相关具体措施，推进分级诊疗，规范转诊流程，提高基层医疗机构服务水平。

首先，我们要完善规范的转诊制度，发布转诊指南目录。目前，很多地方没有转诊疾病的指导目录，有转诊权的医疗机构可以设定人为的门槛。目前，一些县级医院把高风险和赚钱作为转诊的基础。有些复杂的手术，如白内障手术和肾脏透析，都需要在县城看医生，但对感冒和注射过敏的人却不得不转诊，因为基层群众“怕出问题，担不起责任”。

江苏省大丰市卫生局局长徐向东表示，目前，分级转诊已经实现了从县到市的明显分层，但县内各级医疗机构的转诊水平尚不明确。“另外，报销比例相差不大，这导致了县医院超负荷运转。很难找到床位，而且县级医疗保险和财政压力都很大。”

专家建议，在利用医疗保险的经济杠杆的同时，要规范转诊流程，制定转诊指导目录，避免人为设定转诊门槛。新农合管理机构应定期检查患者满意度，防止医疗机构推诿患者，并认真处理转诊过程中的吃、拿卡等违规行为。

第二是改善初级医疗保健的水平和分配。基层“缺医少药”的状况没有改善，医生的资质和执业能力不足，基层医生的首诊和“卫生把关”职能难以落实。目前，我国乡村诊所从业人员中只有7.8%具有大专以上学历，78.8%的乡村医生不具备执业(助理)医师资格，在城市社区医院难以见到高水平的医学人才。

北京大学光华卫生经济与管理研究所执行主任刘国恩表示，分级诊断和治疗的最大障碍是患者不信任基层医疗机构。建议加强基层医疗机构基础设施建设和医务人员技能培训，扩大基层药品目录，提高当地居民医疗质量。

第三，合理分配，通过市场的手来做“加法”。沈阳肛肠医院院长朱启东等医院负责人表示，各级医院要根据本地区疾病的轻重缓急合理布局；适当控制大型医院集团的扩张规模和速度，将其纳入区域分级医疗规划体系，实现协调发展。通过市场的手，更多的常见病和多发病将保持在市级以下，大型城市医院将承担更困难和更严重的诊断和治疗以及医学研究。

沈阳市第七人民医院院长李铁男建议，医疗保险报销和转诊制度应区别不同级别的医院，特别是“三特”医院和市级医院之间应设立“门槛费”和不同的报销比例，以分流不同病情的患者。