每经记者专访DRG资深专家刘芷辰：还需防范医疗服务质量下降 促进临床路径规

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试点城市的Drg支付将于2020年模拟，并于2021年正式启动。

目前，离实际付款开始还有不到两年的时间。这段时间我们还需要准备什么？当机制运行时，我们应该注意哪些困难？在“前辈”走过的道路上，我们还需要隐藏哪些“坑”？

为了找出这些问题，国家商报记者采访了复旦大学公共管理高级博士、博士后刘志臣。

NBD:从通知发布到DRG付款正式启动还有将近两年的时间。安排这段探索有什么困难？

刘志臣:从其他国家的经验来看，实施drg支付还不算太快。例如，德国花了近10年时间来促进和规范drg支付。但是我们国家的情况更复杂。相关部门已下大决心推进drg支付。然而，在此之前，他们大多停留在学术研究层面，许多晋升的先决条件尚不具备。这也需要在推广过程中不断调整和规范，所以需要一些时间去探索和落地。

从全球角度来看，drg系统的研发和正确的分组和权重确定需要两种数据信息作为基础:一是病历首页包含的医疗信息，包括诊断代码和操作代码；第二，基于病历的成本信息。根据医疗信息，确定每个病例属于哪个drg组，根据成本信息，得出不同drg组的资源消耗，并从成本角度考虑如何分组。因此，对病案首页数据和成本数据的收集和分析，对正确分组病案首页数据和确定病案首页数据的权重非常重要。

目前，中国的核心困难在于数据质量。目前，分组数据标准不统一，质量差，数据的可用性也是一个大问题。

Nbd:从其他国家实施drg的经验中，我们应该注意哪些问题？

刘志臣:任何支付方式的改变都有优点和局限性。drg的不利影响包括高编码、医疗服务质量下降或服务不足、病人转移、费用转移等问题。

以高编码为例，高编码是指对患者数据进行错误编码和分类，以提高医疗服务提供的补偿。这种行为将导致卫生统计数据的失真和融资体系的滥用。实施drg定额支付后，面对强加的预算约束，医院可能容易出现编码错误。

由于医疗诊断中存在合理和不确定的医疗问题，诊断中的细微差异和措辞中的细微不准确可能会造成重大的损害赔偿后果。这些医疗上的不确定性和不确定性导致了医院和保险公司之间的信息不对称，保险公司对医疗费用进行补偿。因此，从这个意义上说，高编码的问题在理论上是不可避免的，无论你做什么都会发生。

在美国drg实施的头十年，在drg系统修订后出现了新一轮的高编码。研究发现，25%的非营利性医院和32%的营利性医院存在高编码风险。

许多国家正在研究遏制这一现象的方法，如建立激励制度，鼓励医院正确编码。总的来说，对于高编码问题，医疗保险基金和医疗机构之间存在一个长期的博弈过程。具体措施包括数据质量监督、成本控制和医疗质量监督、医疗效率监督和效果监督等。以大数据为支撑，加强编码审核和监管。还可以采用一些奖惩机制来惩罚医疗机构的不良表现，以取得更好的监管效果。

Nbd:你刚才提到drg可能会导致医疗服务的下降。我们如何避免它？

刘志臣:如上所述，任何支付方式都会有一些激励方向和一些负面影响。例如，按项目付费的优点是可以提高服务质量，但也容易造成过度医疗。然而，drg支付可能导致医院过于重视成本控制，导致医疗服务质量下降。

这需要通过一些措施来规范。例如，临床路径的标准化是防止医疗服务质量下降的好方法。也就是说，临床路径已经设计完成，成本已经明确。只要医疗服务遵循正规的临床路径，质量是可以保证的。

如何推进临床路径的标准化？

刘志臣:实现国家统一非常困难。这是因为不同的医疗机构和医生有不同的服务能力。未来的方向是一个地区内同级医院的临床路径将逐渐趋同。此外，一些高水平医院和高校不断引导低水平医院的临床路径，以促进衔接。然而，就疑难杂症而言，大医院和小医院之间的差异是不可避免的。

编辑朱昱