大病保险江苏样本 渐进式发展效果初显

本篇文章5519字，读完约14分钟

“十三五”规划提出全面实施城乡居民大病保险制度。它充分体现了共享是中国特色社会主义的本质要求，使13亿中国人民对未来的稳定幸福生活充满信心。

大病保险是用中国的方法解决世界性医疗改革问题的新途径。实践证明，大病保险制度作为中国特色社会主义医疗保险制度的重要组成部分，不仅能保证患病人员得到治疗，还能解决人们的后顾之忧。

大病保险制度中所指的大病不是一种医疗疾病的概念，而是一种“家庭灾难性医疗费用”的标准。目前，人们看病难、看病贵，尤其是参加了基本医疗保险的城乡居民。

近日，记者来到江苏省南京、溧阳和宜兴，探索医疗改革率先进入深水区的江苏，以及当地政府如何借助保险有效解决“看病难、看病贵”这一顽疾。

渐进发展效应开始显现

自2012年六部委发布《关于开展城乡居民重大疾病保险的指导意见》并联合推出重大疾病保险制度以来，负责“基本医疗保障延伸”的重大疾病保险制度继续在各地推进

民间谚语“经过30年的辛勤劳动，一病回到解放前”将成为历史。

城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的延伸，是进一步保障大病患者高额医疗费用的新制度安排。

国务院常务会议近日决定，到2015年底，大病保险将覆盖所有城乡居民基本医疗保险参保人员，缴费比例将达到50%以上，今后将逐步提高。到2017年，中国将建立一个相对完整的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥扶底作用。

自2012年6部委发布《关于发展城乡居民大病保险的指导意见》并联合推出大病保险制度以来，负责基本医疗保障延伸的大病保险制度在各地不断推进。

根据国务院医疗改革的权威信息，到目前为止，已有31个省开展了试点工作，其中包括北京等16个省，覆盖约7亿人。大病患者实际报销率在基本医疗保险报销基础上提高10-15个百分点，有效缓解因病致贫和因病返贫问题，推进医疗保险、医疗保健和医药联动改革，推进政府主导和市场机制相结合，完善基本医疗保障管理。

根据要求，今年的大病保险将全面开展，覆盖所有城乡居民的基本医疗保险。如果这些人发生的个人自付费用超过一定数额，其中50%以上将由大病保险报销。

超过一定数额的，原则上以上一年度统计部门公布的城乡居民年人均可支配收入为主要计算依据，再用这部分资金进行偿还。这种报销也是分段的，即医疗费用越高，报销比例越高。从往年试点项目来看，报销金额一般在50%至80%之间。它能有效地减轻个人开支的负担。

然而，由于不同地方的经济条件不同，各省、市甚至各县的安全水平也大相径庭。再加上各地试点项目进展不均衡，部分经济水平相对落后的人群仍然背负着沉重的大病医疗费用负担，大病保险仍是全国医疗保险体系建设中的“短板”。

此外，当参加基本医疗保险的城乡居民病情严重时，目前看病尤其困难和昂贵。这种“困难”和“昂贵”不仅是由于卫生资源优化配置不合理、基本医疗保险和大病保险缺乏造成的，也是由于城乡居民在大型城市医院就医的无序造成的。

调查显示，在大城市医院看病后，治疗费用不能直接报销。农民通常需要筹集足够的钱去看医生，然后才能去医院。看到疾病后，他们可以全额支付医疗费用，然后回到自己的国家报销。通常情况下，人们借钱去看医生，报销后还钱，有些人可能会因为暂时筹不到足够的钱去看医生而推迟病情甚至死亡。

这种无法在大城市医院看病的直接报销也是导致城乡居民看病贵的一个重要因素。

因此，只有弥补这些不足，才能真正“建立一个更加公平、更加可持续的社会保障体系”。

保险处理越来越好

随着大病保险示范效应的初步显现，保险业逐渐得到政府的认可和支持，推动了商业保险承接基本医疗保险相关业务的发展。出现了“基本医疗保险+重大疾病保险”、“基本医疗保险+重大疾病保险+意外伤害保险”等政企合作模式。

南京浦口区一位姓张的老人向记者讲述了转诊的过程:“区联办的工作人员帮我们在网上预约，转到鼓楼医院住院。它花了136，000元。我出院时，新农合报销了6.3万元。大病保险报销了一万多元。我必须自己支付60，000多点。医院会先垫好，然后再解决。工作人员说，我不用麻烦了！”

这不是个案，而是制度安排的结果。

江苏省卫生计生委初级卫生室主任姜伦向记者介绍了江苏省城乡居民“看病难”、“看病贵”的情况。为了解决城乡居民到大城市和医院就诊造成的“困难”，以及基本医疗保险报销缓慢造成的“高成本”，中国人寿保险股份有限公司(报价601628，BUY)江苏分公司开始寻找方法和思路，积极配合当地卫生计生委推进改革。

改革分为三个步骤:第一步是实现服务一体化；第二步是实现报告和报告的一体化；第三步是整合多层次的医疗保险补偿。

中国人寿江苏分公司在南京鼓楼医院、东南大学附属仲达医院、江苏省肿瘤医院、江苏省儿童医院、南京军区总医院、军队81医院等6家三甲医院设立了新型农村合作医疗服务点，并派出卫生管理人员为参合居民提供转诊、预约挂号、住院协助、诊疗流程沟通、出院信息反馈、政策咨询、住院期间信息核实、费用补偿和报告协助等服务。

在南京鼓楼医院的外科病房外，住在浦口区永宁镇的孔(音)对记者说:“我把所有的材料都给了她，剩下的就不用担心了。”这个“她”指的是中国人寿驻鼓楼医院的服务专员刘荣。

刘蓉告诉记者，她退休前是ct室的护士，现在被中国人寿聘为NCMS住院服务专员。对医院非常熟悉是刘荣的优势。当孔令山带着他患胃癌的父亲来到鼓楼医院时，他被告知至少需要一周的时间才能出院，但在刘荣的帮助下，病人在两天内就住进了医院。由于转诊顺利，孔令山的父亲从诊断到手术只用了三天时间。

与此同时，中国人寿江苏分公司与当地卫生计生委合作，大力推动NCMS参保患者由县转市转省就医，实现基本医疗保险、大病保险和出院医疗救助一站式同步结算，患者出院时只需支付自己的费用。目前，浦口、连云港、南京(报价601008，买)，盐城、淮安部分县区已经实现异地落户。

孔令山父亲的治疗费用约为6-7万元。由于异地安置，他出院只需支付2万元，大大减轻了经济压力。

事实上，这就是业界所说的“江苏模式”，即管理服务实现三个“整合”。即统筹基本医疗保险经办和大病保险经办，统筹经办和经办管理，统筹大病患者服务，统筹多层次医疗保险补偿。

在实践中，当保险公司摸着石头过河时，不仅有中国人寿的江苏模式和洛阳模式，太平洋保险的江阴模式，还有太仓模式和湛江模式保障人民健康。他们之间既有相似之处，也有不同之处。

正如中国保监会副主席黄宏所总结的，“随着大病保险示范效应的初步显现，保险业逐渐得到政府的认可和支持，推动了商业保险承接基本医疗保险相关业务的发展，“基本医疗保险+大病保险”、“基本医疗保险+大病保险+意外伤害保险+护理保险”等政企合作模式相继出现。”

截至今年9月底，除西藏外，其他国家都出台了大病保险实施方案，17家保险公司在28个省(区、市)开展了大病保险，覆盖8亿人。保障效应已经初步显现。截至今年6月底，中国已有400多万人直接受益于大病保险，大病患者实际报销水平普遍提高了10-15个百分点。

加强管理拦截“逃跑”

作为承包商，保险公司必须结算

经过多年的发展，江苏在政策性医疗保险管理和服务方面积累了一些经验，可供全国其他地区借鉴。

从运营模式来看，它是由商业保险公司通过政府公开招标来承担的。按照收支平衡和保本微利的要求，原则上由政府选择商业保险机构招标承办大病保险，保费单独核算，确保资金安全和偿付能力。

商业保险机构的利润率超过合同约定的，应当将资金返还基本医疗保险基金。同样，因城乡居民基本医疗保险政策调整等政策原因给商业保险机构造成损失的，应由城乡居民基本医疗保险基金和商业保险机构共同分担，具体分担比例应在保险合同中载明。

因此，保险公司作为承包商，必须进行结算。

自2004年宜兴新农村合作组织成立以来，中国人寿宜兴分公司负责此项业务已有11年。公司总经理陈波发自内心地告诉记者:“这11年是中国人寿与政府有关部门合作为宜兴市民提供医疗保险服务的11年。与政府相关部门合作，持续加强医疗保险监管，维护基金安全，也是一个11年的过程。”

以外伤病例为例，根据城乡居民合作医疗保险规定，机动车交通事故住院费用由第三方支付；因犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、故意违章、医疗事故和违反法律法规而发生的医疗费用不在赔偿范围内。但事实上，这些看似不寻常、数量巨大的支出，已经成为啃噬基金安全的一大蛀虫。不属于医疗保险住院报告赔偿范围的创伤，在真相被隐藏后进入医疗保险报告的申请过程，欺诈案件越来越多，欺诈程度也越来越高。

2008年，中国人寿宜兴分公司采取双管齐下的方法来处理不合规的创伤案例。一方面，从源头上进行检查，充分发挥公司驻地代表在指定医院的作用，了解事故原因，对不符合报告范围的创伤赔偿案件，及时拒绝赔偿。另一方面，应成立创伤调查组，了解事故真相，做好调查取证工作。虽然只有三名特别经理人，但巨大的经济损失已经挽回。

仅2014年，在5527例创伤病例中，调查2781例，未报告366例，金额729.5万元；驻地代表调查处理了506起无索赔案件，涉案金额479万元；未报告病例872例，涉及医疗费用总额1208.5万元。如果按当年50%的受益率计算，医疗保险基金将节约604.25万元。有效防止了城乡居民医疗保险基金在非补偿范围内的不合理支出，保证了医疗保险基金的使用效率，维护了医疗保险基金的运行安全。

调查显示，中国人寿江苏分公司积极参与政府机构的检查和审计工作。在政府主管部门的指导和领导下，采取定期和突击检查相结合的工作模式，开展定点医疗机构和零售药店的检查审核、病历审核、非现场调查等风险管控工作，发现了大量空吊床、分解住院等违法医疗行为。

同时，还积极提升监控和审计的技术力量，开发了中国人寿智能审计系统，并在全国部分地区成功应用。在江苏省参与了无锡市区的智能审计工作，派驻社保中心监控平台的人员通过系统验证，对违法医疗行为进行了有效监控。

商业健康保险具有巨大的发展潜力

保险公司可以提出自己的精算标准，提供多样化的健康产品，让有购买力的人可以购买合适的保险产品

在江苏省溧阳市丽景家具城的一家木门店，老板王告诉记者:“新型农村合作医疗制度很好！”

今年2月，王因胃出血到溧阳市人民医院就诊，被诊断为胃癌。手术治疗和术后化疗的总费用高达15.64万元。“一开始很烦人。对任何人来说赚钱都不容易。我能在哪里借钱？”王告诉记者他最初生病时遇到的困难。然而，在城乡居民合作医疗保险赔付9.05万元、大病保险赔付1.22万元后，王最终在出院时支付了5.37万元。

令人惊喜的是，王不仅支付了10.27万元的基本医疗费用，还在2008年10月用中国人寿购买的重大疾病商业保险为他支付了10万元。从提交材料到得到赔偿，王只花了两天时间。他对记者说:“这个保险买得少。”

无论是基本医疗保险还是大病保险，政府是大头，人民是小头。随着中国经济进入新常态，“三相叠加”压力减缓了经济增长，政府收入增长速度也同步放缓。另外，医疗费用只是需要上涨，生活水平也在不断提高，这也使得人们对医疗条件和医疗标准的要求越来越高。如果政府继续每年增加财政投入，就很难持续下去。

记者获得了2015年宜兴市居民基本医疗保险筹资标准数据。据统计，2015年的筹资标准为580元/人年，其中市财政补助240元/人年，镇(公园、街道)财政补助160元/人年，个人负责180元/人年，筹资2.6亿元。2015年，参加医疗保险的积极性很高，参加城乡居民医疗保险的人数达到45.6万人，参保率继续保持在100%。其中，14572名城乡贫困人口享受免费参与的优惠政策。2016年融资标准为680元/人年，其中市级财政补助275元/人年，镇(公园、街道)财政补助185元/人年，个人负责220元/人年。

回顾过去几年，宜兴市居民基本医疗保险基金的总补偿(支出)一直在快速增长。2013年同比增长11.22%，2014年同比增长22.56%。2015年1月至9月，同比增长10.99%。如果第四季度的支出与去年持平，全年将增长10%左右。

宜兴市政府相关部门负责人表示，似乎比2014年同比增长22.56%要好，但实际上是一个很高的突破，这意味着2015年比2013年再加上2013年增长了30%以上。与2012年相比，居民基本医疗保险基金支出至少将在三年内增加。

因此，商业健康保险作为多层次保障层面的重要环节，发挥了应有的作用。保险公司可以根据自己的精算标准提供多样化的健康产品，让有购买力的人购买合适的保险产品。

中国人寿江苏分公司副总经理余德本表示，公司已经形成了“基本医疗+大病保险+商业补充保险+健康管理服务”的四位一体模式，这种模式在溧阳市也很有效。

中国人寿溧阳分公司从2004年开始经办新型农村合作医疗，从2007年开始经办城乡居民基本医疗。2013年，溧阳市将两项基本医疗保险合并为城乡居民合作医疗保险，自2014年起，开展了城乡居民合作医疗大病保险项目。从新弄河进入溧阳以来，十多年的保险保障让56万当地群众深深感受到了保险的好处。

在当地人的心中，保险已经成为生活中的必需品。采访中，记者了解到2016年城乡居民医疗保险个人缴费情况。虽然大多数被保险人不知道各级政府为每个被保险人承担了费用，但他们清楚地知道何时支付、在哪里支付以及近年来支付了多少钱。

保险产品不仅是一种保护手段，也是一种消费习惯。随着消费水平的全面提高，中国人的保险消费习惯正在逐步形成，商业健康保险正在走进普通百姓的家庭。